DOMANDA DI AMMISSIONE AL VOTO A DOMICILIO(1)
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

	                     Al Sig. Sindaco
del Comune di MONTE SANT'ANGELO 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. _____________________cell ______________________________________ essendo effett___ da: 
[_] 	gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
ovvero
[_]	da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 
Consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per le elezioni politiche del 25 settembre 2022 presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ del Comune di ________________________________.
Allo scopo allego:
[_]	copia fotostatica della tessera elettorale;
[_]	un certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio(2).   
                ovvero
[_]	certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali(2). 
[_]  copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità.
Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che dà diritto all'esercizio di voto a domicilio.
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al d.lgs n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data __________________________ 				
______________________________________
                                   Firma

(2) 	Il certificato non deve essere in data anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.