Al Signor Sindaco del Comune di  
                                                                          Monte Sant’Angelo
OGGETTO: Disponibilità e consenso all’incarico di componente del seggio speciale incaricato della raccolta del voto di persone con problematiche Covid-19 ai sensi del D.L. 4 maggio 2022, n. 41.

___l___ sottoscritt___ _____________________________________________________________________ nat___ a _____________________________________________________________ il _________________ 
residente a __________________________________ in via ______________________________ n. ______
tel/ cell_____________________________, aderente dal______________ad oggi all’associazione di volontariato di protezione civile__________________________________________________con sede a  ________________________ in via ______________________________ n. ______
E S P R I M E
La propria disponibilità e il proprio consenso alla nomina, da parte della S.V.:
[_] 	quale PRESIDENTE del seggio speciale Covid 19 che si occuperà della raccolta del voto domiciliare di elettori costretti al domicilio per Covid-19.
[_] 	quale SCRUTATORE del seggio speciale Covid 19 che si occuperà della raccolta del voto domiciliare di elettori costretti al domicilio per Covid-19.
A tal fine, dichiara di essere in possesso della certificazione verde Covid-19.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 e della normativa nazionale, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed esprime il consenso al trattamento degli stessi dati.
Allega alla presente copia del documento di riconoscimento in corso di validità.

_____________________, lì _______________

                                                                                                                     Firma
________________________________