DOMANDA DI FRUIZIONE DEL SERVIZIO DI TRASPORTO COMUNALE PER IL RAGGIUNGIMENTO DEL SEGGIO ELETTORALE DI APPARTENENZA

	                     Al Sig. Sindaco
del Comune di MONTE SANT'ANGELO 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. _____________________cell ______________________________________ essendo effett___ da: 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci

D I C H I A R O

la volontà di avvalermi del servizio di trasporto organizzato dal Comune e appositamente destinato ai PORTATORI DI DISABILITÀ per facilitare il raggiungimento del seggio elettorale di appartenenza.
Allo scopo allego:
1) copia fotostatica documento d’identità in corso di validità;
2) certificazione medica attestante la sussistenza dello status di diversamente abile ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n.104;

Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al d.lgs n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data __________________________ 	
			
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                                   Firma